杭州市西湖区自2019年承接全省康养服务体系建设试点任务以来，紧紧围绕医康养结合，满足老年人医疗服务的刚性需求，积极探索有效路径，努力打通政策瓶颈，加大医疗服务供给，取得明显成效。该区累计开展老年人能力评估1.2万余人，团体康复训练5.2万人次，建立“养老一张床”670张，建成康养联合体7个。
两个通道
实现老年人精准画像
西湖区把实施老年人自理能力评估精准画像，作为开展康养服务的重要环节。为了做好评估工作，确保评估的真实有效与动态更新，该区紧紧依托医院专业优势与网格化走访，建立常态化的筛查与评估工作机制。
依托专业力量，开展失能风险筛查与自理能力评估。该区利用重点老年人与企退人员健康体检，由社区卫生服务中心对70周岁以上老年人开展失能风险筛查，再由浙江医院对失能风险程度高的老年人进行体适能评估，建立数据库，为老年人自理能力状况进行了画像，以此作为团体康复训练与个体康复干预的基础人群。同时，结合全省老年人自理能力筛查与评估工作，动态更新老年人评估情况，使老年人画像更精准。
依托走访探视，掌握老年人家庭真实情况。组建了218个由社区网格员、助老员、家庭医生、社区民警、护理员、法律顾问等人员联动的养老顾问团，为辖区重点老年人提供生活照料、精神慰藉、医疗护理、法律咨询等服务。采取普遍巡访和重点巡访相结合，根据老年人的实际情况及需求，通过上门或电话、视频、语音等方式探视走访特殊困难老年人，了解他们的日常生活和身体状况。针对孤寡老人，做到每日一访；针对独居、事实无人照料及失能失智等特殊老年人每月一访。做好探访记录工作，对发现的问题及时解决，及时处置。
三位一体
建设家门口的康复训练平台
为防范老年人失能风险，西湖区开展大医院治疗后的康复训练，并立足于家门口的居家养老服务中心，推进康养联合体建设，广泛开展团体康复训练。
依托浙江医院，制定训练标准。出台《康复干预技术方案》，分类提供干预服务。针对健康老人，组织开展康养宣教、促进老人科学锻炼；针对失能高风险老人，在保持定期监测健康状况的同时，开展体适能团体辅导等干预措施，维持和改善体适能状况；针对半失能、失能老人，开展二次评估，进一步明确医疗、康复和照护需求，制订个性化干预方案，定期开展康复服务。同时由浙江医院定期对居家养老服务中心工作人员开展康复知识和技能培训。
依托专业机构，开展常态化训练。针对失智老年人，吸纳省大爱老年事务中心进驻居家养老服务中心，开展失智老年人非药物干预、日托服务，日均服务20余人次。在6家居家养老服务中心全托区域设置认知障碍照护专区床位182张，开展认知障碍照护培训，提供针对认知障碍老人的个性化照护、身体残存机能康复训练、心理干预等服务。11个镇街均与辖区内医院开展合作，充分利用大医院康复资源，对接居家养老服务中心平台，为老年人康复训练进行指导。
依托服务平台，开展考核工作。通过西湖区康养一体化管理平台，实现了康养服务从评估、服务计划制订、实施和结算全过程、一体化闭环式的管理，将各种康养服务场景、碎片化的服务项目在平台上实现整合，数据驾驶舱归集康养服务相关数据。将社区康复服务开展情况纳入居家养老服务工作考核，与居家养老服务照料中心运行补助挂钩，提高了居家养老服务中心开展康复服务的积极性。
四项融合
完善养老服务机制
针对康养服务体系末端——家庭医疗服务不足的问题，西湖区民政部门与卫健部门合作，促成家庭养老床位与家庭病床的整合，做到申请、评估、服务、数据四融合，建立并完善“养老一张床”服务新机制。
申请融合。老年人和家属可通过手机一键申请，也可委托社区工作人员代办。在“一键养老”应用场景“问医生”模块设置了“我要建床”功能，老年人只要有建床意愿，不分家床、病床，均可一次完成申请，改变以往老年人通过不同渠道分别申请的状况。
评估融合。由社区卫生服务中心医生统一对老年人进行能力评估，民政的“家床”评估量表与卫健的“病床”评估量表合二为一，避免了老年人两头评估。同时充分运用全省老年人自理能力评估成果，接通“浙里康养”数据库，在有效期内，老年人不需要重新进行评估，由社区卫生服务中心医生给予确认即可。
服务融合。全区经公开招标确定的五家专业服务商（本身也有医疗服务资源）与各社区卫生服务中心组建服务联合体。根据老年人及其家属需求，制订个性化服务计划。由服务机构负责老年人的生活照料、基本护理和平台看护服务，由社区卫生服务中心负责医疗卫生服务。按照老年人的不同状况，推出三类服务套餐。今年全区新建家庭养老床位500张，正在全面落实“养老一张床”服务机制，老年人及家属回访满意度达95%。
数据融合。区民政部门与卫健部门加强数据对接，努力实现家庭养老床位、家庭病床数据共享，便于为老年人建立健康档案，增强慢病管理的效果。同时双方对老年人上门服务情况在一个平台记录，实现服务数据互通，根据老年人的身体状况动态调整服务计划，大大提高了服务的精准度。
来源：浙江民政
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